BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

Phụ lục
(Kèm theo Thông tư liên tịch số 65/2011/TTLT-BGDĐT-BTC-BKHĐT
ngày 22 tháng 12 năm 2011)


CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập -Tự do-Hạnh phúc


ĐƠN ĐỀ NGHỊ
HỖ TRỢ TIỀN NHÀ Ở CHO HỌC SINH BÁN TRÚ
(Dùng cho học sinh bán trú học tại trường phổ thông dân tộc bán trú và các trường
phổ thông công lập khác tại vùng có điều kiện kinh tế-xã hội đặc biệt khó khăn)


Kính gửi: Trường ...........................................................................


Họ và tên học sinh:………………………………………….…………………….
Ngày sinh:……………….………………………………………….……………..
Thường trú tại thôn (bản)…………………Xã……………………………………
Huyện…………………………………….Tỉnh………………………………..…
Em đang học lớp:…………… là học sinh bán trú của trường.
Hiện nay em đang phải tự lo chỗ ở, theo Quyết định số 85/2010/QĐ-TTg ngày 21 tháng 12 năm 2010 của Thủ tướng Chính phủ, em làm đơn này kính đề nghị nhà trường xem xét để em được hỗ trợ tiền nhà ở theo quy định của chế độ hiện hành.

Xác nhận của Hiệu trưởng nhà trường …, ngày …..tháng…..năm 201…
(Ký tên, đóng dấu ) Học sinh
(Ký, ghi rõ họ, tên )